睡眠健康全面评估问卷

版本：v2.2（客户填写版）
整理：沈业 | 日期：2026年3月24日
填写说明
1. 本问卷预计用时 20-25分钟
2. 请根据您最近一个月的实际情况填写
3. 选项题请选择最接近的选项，文本题请如实填写
1
第一部分：基本信息
姓名
联系方式（微信/手机）
年龄 ____岁
性别
职业
身高（cm）
体重（kg）
主要睡眠困扰（简要描述）
2
第二部分：睡眠基线问卷（A卷）
2.1 作息时间
A1 · 过去一周，通常几点上床睡觉？
A2 · 过去一周，通常几点起床？
A3 · 躺在床上后多久才能睡着？
A4 · 睡眠窗口约为多少小时？
A5 · 过去一周，每周有几天午睡？
A6 · 午睡通常睡多久？
A7 · 午睡通常在什么时间？
2.2 刺激性物质
A8 · 每天平均几杯咖啡/含咖啡因饮料？
A9 · 通常几点喝最后一杯？
A10 · 过去一周，每周喝几次酒？
A11 · 通常喝什么酒？每次量大约多少？
2.3 睡前行为与环境
A12 · 睡前1小时做什么？（可多选）
A13 · 晚上几点后不再看屏幕？
A14 · 卧室遮光情况？
A15 · 卧室温度通常是多少？
A16 · 卧室是否有人同住？
A17 · 是否有宠物同睡？
3
第三部分：PSQI 匹兹堡睡眠质量指数
评分：每题0-3分，总分0-21分。0-4分=睡眠良好，5-7分=轻度问题，8-14分=中度问题，15-21分=重度问题
PSQI1（入睡时间）已在2.1作息部分的A1填写，此处跳过。
PSQI3（起床时间）已在2.1作息部分的A2填写，此处跳过。
PSQI2 通常几点入睡？（关灯后实际睡着的时间）
PSQI4 实际睡眠了多少小时？（不是躺在床上时间）
PSQI5 由于以下原因影响睡眠：（可多选）
PSQI6 对睡眠质量的总体评价
PSQI7 是否服用安眠药/镇静药物
PSQI8 白天是否经常困倦/打盹
PSQI9 白天精力/专注力状态
4
第四部分：AIS 失眠自评量表
最近一个月，每周≥3次出现以下情况，请选择困难程度。0=无困难，1=轻度，2=中度，3=困难，4=很困难。总分0-24分：0-6=无失眠，7-14=轻度，15-21=中度，22-28=重度
#问题0123
1入睡时间（关灯到睡着）
2夜间易醒
3比期望时间早醒
4总睡眠时间不足
5睡眠质量不满意
6白天情绪受影响
7白天身体状态差
8白天困倦明显
5
第五部分：ESS 嗜睡量表
在以下场景打盹/睡着的可能性：0=从不，1=很少，2=有时，3=经常。总分0-24分：0-9=正常，10-13=轻度嗜睡，14-18=中度嗜睡，>18=重度嗜睡
#场景0123
1坐着阅读
2看电视
3公共场所静坐（开会、剧院）
4乘车1小时无休息
5下午躺着休息
6与人坐着交谈
7午饭后静坐（未饮酒）
8乘车遇堵车停下片刻
6
第六部分：六维深度评估（核心）
「睡眠之河」功能医学评估体系核心理念：睡眠不是静态状态，而是24小时流动的"功能之河"。请根据您的真实情况选择最接近的选项。
D1 节律与光照评估 —— 河流的"闸门"
D1-1 过去一周，起床时间是否固定？（±30分钟内）
D1-2 过去一周，上床时间是否固定？（±1小时内）
D1-3 早上起床后，30分钟内是否接触光照？（拉开窗帘/出门/阳台）
D1-4 白天（上午10点-下午5点）累计有多少时间在户外/明亮环境？
D1-5 晚上8点后屏幕使用时间？
D1-6 睡前1小时是否使用手机/电脑/平板？
D1-7 白天接触自然光照的环境是哪种？（可多选）
D1-8 是否经常跨时区旅行或倒班工作？
D2 能量与活动评估 —— 河流的"来水量"
D2-1 过去一周，平均每周运动几次？
D2-2 每次运动大约多久？
D2-3 主要是什么类型的运动？
D2-4 运动时间通常在什么时候？
D2-5 日间久坐时间？（如办公、看电脑、看电视）
D2-6 日间是否有足够能量完成日常活动？
D2-7 是否在白天进行过能让心跳明显加快的活动？
D2-8 运动后身体的疲劳感通常多久恢复？
D3 代谢与营养评估（含肠道菌群）—— 河流的"河床结构"
D3-1 晚餐通常几点吃？
D3-2 睡前2-3小时是否进食？
D3-3 睡前进食通常是什么？
D3-4 是否有血糖问题或糖尿病家族史/病史？
D3-5 是否有消化问题？（反酸、胃胀、便秘、腹泻、肠易激等）
D3-6 饮食是否以抗炎食物为主？（蔬菜、水果、全谷物、深海鱼、橄榄油）
D3-7 近期（过去3个月）是否服用过抗生素？
D3-8 是否有食物过敏或不耐受？（如乳糖不耐、麸质过敏、坚果过敏等）
D3-9 近期（过去1个月）是否有持续压力/情绪问题？（焦虑/抑郁/工作压力/家庭压力）
D3-10 是否经常摄入加工食品/高糖食品/油炸食品？
D3-11 每天喝多少水？（含茶水，但不含咖啡）
D4 神经与放松评估 —— 河流的"流速调度"
D4-1 睡前1小时通常处于什么状态？
D4-2 躺在床上时，头脑是否经常很清醒、无法停止思考？
D4-3 是否经常在睡前"复盘"一天的事情或担忧明天？
D4-4 入睡是否需要特定条件？（如完全黑暗、特定姿势、听音乐、白噪音、特定环境）
D4-5 工作/生活压力对睡眠影响大吗？
D4-6 是否有睡眠经验（飞行倒班/时差/夜班工作）？
D4-7 平时是否有冥想/呼吸练习/放松训练的习惯？
D4-8 是否感觉周末睡眠比工作日更充足？（醒来后精力恢复感是否明显不同）
D5 炎症与身体评估 —— 河流的"泥沙浊度"
D5-1 是否有慢性疼痛？（头痛、肩颈痛、腰背痛、关节痛、纤维肌痛等）
D5-2 是否有鼻塞、过敏（鼻炎/花粉热）、哮喘或慢性呼吸道问题？
D5-3 是否有皮肤问题？（湿疹、荨麻疹、瘙痒、痤疮等导致夜间不适）
D5-4 手脚温度情况？
D5-5 是否有全身炎症表现？（慢性疲劳、关节肿胀、反复感冒、低热等）
D5-6 是否有自身免疫性疾病史？（类风湿性关节炎、红斑狼疮、桥本甲状腺炎等）
D5-7 是否经常感到身体某个部位发炎、不适或疼痛？（非疼痛，如胃部反酸、胸闷）
D5-8 是否有过敏史？（食物过敏、药物过敏、皮肤过敏等）
D6 恢复与结构评估 —— 河流的"堤坝与分流"
D6-1 早上醒来后，感觉休息好了吗？
D6-2 白天是否需要午睡才能维持精力？
D6-3 午睡通常睡多久？
D6-4 白天注意力/专注力状态如何？
D6-5 是否在开车或重要场合曾因困倦出过问题/差点出事？
D6-6 过去一个月，情绪是否稳定？
D6-7 记忆力/认知功能是否感觉下降？（健忘、反应变慢、思维不清晰）
D6-8 是否经常做噩梦或异常生动的梦？（影响睡眠质量）
D7 营养-线粒体评估 —— 河流的"能量工厂"
D7-1 睡觉时是否经常小腿抽筋，或白天容易眼皮跳、肌肉不自主抽动？
D7-2 即使睡眠时长足够，醒来后是否经常感觉四肢沉重、精力不充沛？（"睡不理解"）
D7-3 运动或体力活动后，疲劳感是否需要2天以上才能恢复？
D7-4 下午3-5点是否经常出现明显能量低谷，困倦感强烈？
D7-5 手脚温度情况？
D7-6 是否经常一整晚都在做梦，醒来后还记得很多梦境内容？（多梦易惊）
D7-7 凌晨（2-4点）是否经常因饥饿感醒来，伴发出冷汗、手抖，需进食才能再睡？
D7-8 非环境原因，睡觉时是否经常异常出汗（盗汗），甚至湿透睡衣？
7
第七部分：STOP-Bang 睡眠呼吸暂停筛查
评分：≥4分 = 高风险，建议转介睡眠中心进行多导睡眠图（PSG）评估。此量表不能诊断睡眠呼吸暂停，但高分组建议进一步评估。
S 睡觉时打鼾声音大吗？（旁人可听见，隔着门也能听到）
T 白天经常感到疲劳、乏力、精神不振吗？（即使睡了7-8小时仍然困）
O 有人观察到你在睡觉时呼吸停顿/憋气吗？
P 有高血压病史吗？
B 体脂是否偏高（超重或肥胖）？BMI ≥ 28 即属于肥胖范围。
A 年龄 ≥ 50岁？
N 颈围 ≥ 40cm？（男士西装领口尺码≥17英寸）
G 性别是否为男性？
8
第八部分：PHQ-9 抑郁筛查
过去两周出现多少次？0=完全不会，1=好几天，2=一半以上日子，3=几乎每天。总分0-27：0-4=无，5-9=轻度，10-14=中度，15-19=中重度，20-27=重度
#问题0123
1做事情提不起劲或没有兴趣
2感到心情低落、抑郁或没有希望
3入睡困难或睡眠过多
4感到疲劳或没有力气
5食欲不振或暴饮暴食
6觉得自己很失败或让自己/家人失望
7在看东西时难以集中注意力（如看报纸/看电视）
8动作/说话比平时缓慢，或相反（急躁/坐立不安）
9有过不如死去或伤害自己的念头
9
第九部分：GAD-7 焦虑筛查
过去两周出现多少次？0=完全不会，1=好几天，2=一半以上日子，3=几乎每天。总分0-21：0-4=无，5-9=轻度，10-14=中度，15-21=重度
#问题0123
1感到紧张、焦虑或不安
2无法停止或控制担忧
3对各种事情过度担忧
4很难放松下来
5因不安而难以静坐
6变得容易烦恼或急躁
7感到似乎将有可怕的事发生而害怕
10
第十部分：七天睡眠日志（选填）
连续记录7天，获取客观睡眠数据。建议：使用手机闹钟或睡眠App辅助记录。
日期上床时间实际入睡起床时间睡眠时长觉醒次数质量(1-10)
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
11
第十一部分：主观补充
1 · 您认为自己的主要睡眠问题是什么？（用一两句话描述）
2 · 您尝试过哪些改善睡眠的方法？（如褪黑素、安眠药、睡眠App、运动、冥想、改变作息等）
3 · 这些方法效果如何？
4 · 您对睡眠改善最期待的目标是什么？（如：倒头就睡、一觉到天亮，白天不困、减少安眠药等）
5 · 您的睡眠问题对工作/生活/关系有多大影响？
6 · 有没有其他想告诉顾问的信息？（睡眠相关的任何问题/担忧/特殊情况）

评估完成声明

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