睡眠健康全面评估问卷

版本:v2.2(客户填写版)
整理:沈业 | 日期:2026年3月24日
填写说明
1. 本问卷预计用时 20-25分钟
2. 请根据您最近一个月的实际情况填写
3. 选项题请选择最接近的选项,文本题请如实填写
1
第一部分:基本信息
姓名
联系方式(微信/手机)
年龄 ____岁
性别
职业
身高(cm)
体重(kg)
主要睡眠困扰(简要描述)
2
第二部分:睡眠基线问卷(A卷)
2.1 作息时间
A1 · 过去一周,通常几点上床睡觉?
A2 · 过去一周,通常几点起床?
A3 · 躺在床上后多久才能睡着?
A4 · 睡眠窗口约为多少小时?
A5 · 过去一周,每周有几天午睡?
A6 · 午睡通常睡多久?
A7 · 午睡通常在什么时间?
2.2 刺激性物质
A8 · 每天平均几杯咖啡/含咖啡因饮料?
A9 · 通常几点喝最后一杯?
A10 · 过去一周,每周喝几次酒?
A11 · 通常喝什么酒?每次量大约多少?
2.3 睡前行为与环境
A12 · 睡前1小时做什么?(可多选)
A13 · 晚上几点后不再看屏幕?
A14 · 卧室遮光情况?
A15 · 卧室温度通常是多少?
A16 · 卧室是否有人同住?
A17 · 是否有宠物同睡?
3
第三部分:PSQI 匹兹堡睡眠质量指数
评分:每题0-3分,总分0-21分。0-4分=睡眠良好,5-7分=轻度问题,8-14分=中度问题,15-21分=重度问题
PSQI1(入睡时间)已在2.1作息部分的A1填写,此处跳过。
PSQI3(起床时间)已在2.1作息部分的A2填写,此处跳过。
PSQI2 通常几点入睡?(关灯后实际睡着的时间)
PSQI4 实际睡眠了多少小时?(不是躺在床上时间)
PSQI5 由于以下原因影响睡眠:(可多选)
PSQI6 对睡眠质量的总体评价
PSQI7 是否服用安眠药/镇静药物
PSQI8 白天是否经常困倦/打盹
PSQI9 白天精力/专注力状态
4
第四部分:AIS 失眠自评量表
最近一个月,每周≥3次出现以下情况,请选择困难程度。0=无困难,1=轻度,2=中度,3=困难,4=很困难。总分0-24分:0-6=无失眠,7-14=轻度,15-21=中度,22-28=重度
#问题0123
1入睡时间(关灯到睡着)
2夜间易醒
3比期望时间早醒
4总睡眠时间不足
5睡眠质量不满意
6白天情绪受影响
7白天身体状态差
8白天困倦明显
5
第五部分:ESS 嗜睡量表
在以下场景打盹/睡着的可能性:0=从不,1=很少,2=有时,3=经常。总分0-24分:0-9=正常,10-13=轻度嗜睡,14-18=中度嗜睡,>18=重度嗜睡
#场景0123
1坐着阅读
2看电视
3公共场所静坐(开会、剧院)
4乘车1小时无休息
5下午躺着休息
6与人坐着交谈
7午饭后静坐(未饮酒)
8乘车遇堵车停下片刻
6
第六部分:六维深度评估(核心)
「睡眠之河」功能医学评估体系核心理念:睡眠不是静态状态,而是24小时流动的"功能之河"。请根据您的真实情况选择最接近的选项。
D1 节律与光照评估 —— 河流的"闸门"
D1-1 过去一周,起床时间是否固定?(±30分钟内)
D1-2 过去一周,上床时间是否固定?(±1小时内)
D1-3 早上起床后,30分钟内是否接触光照?(拉开窗帘/出门/阳台)
D1-4 白天(上午10点-下午5点)累计有多少时间在户外/明亮环境?
D1-5 晚上8点后屏幕使用时间?
D1-6 睡前1小时是否使用手机/电脑/平板?
D1-7 白天接触自然光照的环境是哪种?(可多选)
D1-8 是否经常跨时区旅行或倒班工作?
D2 能量与活动评估 —— 河流的"来水量"
D2-1 过去一周,平均每周运动几次?
D2-2 每次运动大约多久?
D2-3 主要是什么类型的运动?
D2-4 运动时间通常在什么时候?
D2-5 日间久坐时间?(如办公、看电脑、看电视)
D2-6 日间是否有足够能量完成日常活动?
D2-7 是否在白天进行过能让心跳明显加快的活动?
D2-8 运动后身体的疲劳感通常多久恢复?
D3 代谢与营养评估(含肠道菌群)—— 河流的"河床结构"
D3-1 晚餐通常几点吃?
D3-2 睡前2-3小时是否进食?
D3-3 睡前进食通常是什么?
D3-4 是否有血糖问题或糖尿病家族史/病史?
D3-5 是否有消化问题?(反酸、胃胀、便秘、腹泻、肠易激等)
D3-6 饮食是否以抗炎食物为主?(蔬菜、水果、全谷物、深海鱼、橄榄油)
D3-7 近期(过去3个月)是否服用过抗生素?
D3-8 是否有食物过敏或不耐受?(如乳糖不耐、麸质过敏、坚果过敏等)
D3-9 近期(过去1个月)是否有持续压力/情绪问题?(焦虑/抑郁/工作压力/家庭压力)
D3-10 是否经常摄入加工食品/高糖食品/油炸食品?
D3-11 每天喝多少水?(含茶水,但不含咖啡)
D4 神经与放松评估 —— 河流的"流速调度"
D4-1 睡前1小时通常处于什么状态?
D4-2 躺在床上时,头脑是否经常很清醒、无法停止思考?
D4-3 是否经常在睡前"复盘"一天的事情或担忧明天?
D4-4 入睡是否需要特定条件?(如完全黑暗、特定姿势、听音乐、白噪音、特定环境)
D4-5 工作/生活压力对睡眠影响大吗?
D4-6 是否有睡眠经验(飞行倒班/时差/夜班工作)?
D4-7 平时是否有冥想/呼吸练习/放松训练的习惯?
D4-8 是否感觉周末睡眠比工作日更充足?(醒来后精力恢复感是否明显不同)
D5 炎症与身体评估 —— 河流的"泥沙浊度"
D5-1 是否有慢性疼痛?(头痛、肩颈痛、腰背痛、关节痛、纤维肌痛等)
D5-2 是否有鼻塞、过敏(鼻炎/花粉热)、哮喘或慢性呼吸道问题?
D5-3 是否有皮肤问题?(湿疹、荨麻疹、瘙痒、痤疮等导致夜间不适)
D5-4 手脚温度情况?
D5-5 是否有全身炎症表现?(慢性疲劳、关节肿胀、反复感冒、低热等)
D5-6 是否有自身免疫性疾病史?(类风湿性关节炎、红斑狼疮、桥本甲状腺炎等)
D5-7 是否经常感到身体某个部位发炎、不适或疼痛?(非疼痛,如胃部反酸、胸闷)
D5-8 是否有过敏史?(食物过敏、药物过敏、皮肤过敏等)
D6 恢复与结构评估 —— 河流的"堤坝与分流"
D6-1 早上醒来后,感觉休息好了吗?
D6-2 白天是否需要午睡才能维持精力?
D6-3 午睡通常睡多久?
D6-4 白天注意力/专注力状态如何?
D6-5 是否在开车或重要场合曾因困倦出过问题/差点出事?
D6-6 过去一个月,情绪是否稳定?
D6-7 记忆力/认知功能是否感觉下降?(健忘、反应变慢、思维不清晰)
D6-8 是否经常做噩梦或异常生动的梦?(影响睡眠质量)
D7 营养-线粒体评估 —— 河流的"能量工厂"
D7-1 睡觉时是否经常小腿抽筋,或白天容易眼皮跳、肌肉不自主抽动?
D7-2 即使睡眠时长足够,醒来后是否经常感觉四肢沉重、精力不充沛?("睡不理解")
D7-3 运动或体力活动后,疲劳感是否需要2天以上才能恢复?
D7-4 下午3-5点是否经常出现明显能量低谷,困倦感强烈?
D7-5 手脚温度情况?
D7-6 是否经常一整晚都在做梦,醒来后还记得很多梦境内容?(多梦易惊)
D7-7 凌晨(2-4点)是否经常因饥饿感醒来,伴发出冷汗、手抖,需进食才能再睡?
D7-8 非环境原因,睡觉时是否经常异常出汗(盗汗),甚至湿透睡衣?
7
第七部分:STOP-Bang 睡眠呼吸暂停筛查
评分:≥4分 = 高风险,建议转介睡眠中心进行多导睡眠图(PSG)评估。此量表不能诊断睡眠呼吸暂停,但高分组建议进一步评估。
S 睡觉时打鼾声音大吗?(旁人可听见,隔着门也能听到)
T 白天经常感到疲劳、乏力、精神不振吗?(即使睡了7-8小时仍然困)
O 有人观察到你在睡觉时呼吸停顿/憋气吗?
P 有高血压病史吗?
B 体脂是否偏高(超重或肥胖)?BMI ≥ 28 即属于肥胖范围。
A 年龄 ≥ 50岁?
N 颈围 ≥ 40cm?(男士西装领口尺码≥17英寸)
G 性别是否为男性?
8
第八部分:PHQ-9 抑郁筛查
过去两周出现多少次?0=完全不会,1=好几天,2=一半以上日子,3=几乎每天。总分0-27:0-4=无,5-9=轻度,10-14=中度,15-19=中重度,20-27=重度
#问题0123
1做事情提不起劲或没有兴趣
2感到心情低落、抑郁或没有希望
3入睡困难或睡眠过多
4感到疲劳或没有力气
5食欲不振或暴饮暴食
6觉得自己很失败或让自己/家人失望
7在看东西时难以集中注意力(如看报纸/看电视)
8动作/说话比平时缓慢,或相反(急躁/坐立不安)
9有过不如死去或伤害自己的念头
9
第九部分:GAD-7 焦虑筛查
过去两周出现多少次?0=完全不会,1=好几天,2=一半以上日子,3=几乎每天。总分0-21:0-4=无,5-9=轻度,10-14=中度,15-21=重度
#问题0123
1感到紧张、焦虑或不安
2无法停止或控制担忧
3对各种事情过度担忧
4很难放松下来
5因不安而难以静坐
6变得容易烦恼或急躁
7感到似乎将有可怕的事发生而害怕
10
第十部分:七天睡眠日志(选填)
连续记录7天,获取客观睡眠数据。建议:使用手机闹钟或睡眠App辅助记录。
日期上床时间实际入睡起床时间睡眠时长觉醒次数质量(1-10)
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
11
第十一部分:主观补充
1 · 您认为自己的主要睡眠问题是什么?(用一两句话描述)
2 · 您尝试过哪些改善睡眠的方法?(如褪黑素、安眠药、睡眠App、运动、冥想、改变作息等)
3 · 这些方法效果如何?
4 · 您对睡眠改善最期待的目标是什么?(如:倒头就睡、一觉到天亮,白天不困、减少安眠药等)
5 · 您的睡眠问题对工作/生活/关系有多大影响?
6 · 有没有其他想告诉顾问的信息?(睡眠相关的任何问题/担忧/特殊情况)

评估完成声明

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